HERNIILE – Interviu cu col.(r) dr. Florin Gavrilaș, medic primar de chirurgie generală, doctor în medicină

Carte de vizită

Absolvent al Facultății de Medicină Militară din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, promoția 1980; medic specialist chirurg din 1986; medic primar chirurg din 1996, doctor în medicină 2006 la UMF Cluj-Napoca cu o temă din defectele parietale, șeful secției Chirurgie din Spitalul Militar Cluj-Napoca între 1994-2010, comandantul Spitalului Militar Cluj-Napoca între 2000-2005, director medical Medicorp-Baghdad, Irak  2010; grant de cercetare în domeniul defectelor parietale (hernii, eventrații) la UMF Cluj-Napoca (2008-2010); prim-autor a două monografii chirurgicale: Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală 1999; Chirurgia peretelui abdominal vol. I-II (2006, 2010) apărute la Editura Universitară Iuliu Hațieganu – Cluj-Napoca, conferențiar asociat UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca  2009-2010; cursuri post-universitare: chirurgia laparoscopică 1997, chirurgia cervico-toracică 1999, traumatismele toracelui 1999, chirurgia endoscopică 2001, chirurgia herniei inghinale 2001, tumorile endo-toracice 2003, management sanitar 2004, schimburi de experiență în defectele parietale: Shouldice-Toronto- Canada, Perth- Scoția, Bochum-Germania. Chirurg cu  24 de ani de experiență în chirurgia generală, vastă experiență în chirurgia de urgență sau programată, benignă și malignă a: tiroidei, diafragmului, stomacului și duodenului, colecistului, ficatului, splinei, intestinului subțire și gros, rect, pancreas, patologia scrotală, varicele membrelor inferioare, supurațiile ano-perianale, glanda mamară, eventrații și hernii (primare și recidivate). Membru fondator și vicepreședinte al Societății Române de Hernii (București 2008) și al Asociației Române de Chirurgie a Defectelor Parietale (Cluj-Napoca 2013). 

Din aprilie 2014, chirurg la Spitalul Medlife Brașov. 

Reporter: Domnule doctor, așa cum arată și cea mai recentă titulatură a dumneavoastră, sunteți specialist, chiar expert în hernii. Vă rugăm să explicați pe înțelesul tuturor despre ce grupă de afecțiuni vorbim. 

Dr. Florin Gavrilaș: Precizez încă de la început că vorbim aici exclusiv despre cele mai numeroase hernii, herniile externe ale peretelui abdominal anterior și omitem alte tipuri de hernii cum sunt herniile de disc vertebral (ce țin de neurochirurgie). Aș defini herniile ca „zone slabe” sau defecte musculo-aponevrotice ale  trunchiului prin care structuri din interiorul abdomenului  ajung să proemine sub tegument (să iasă în afară, ca o „umflătură”). Ele pot apărea în zone slabe preformate – ca orificii naturale ale organismului (ombilical, inghinal) sau pot fi dobândite (adică câștigate, apărute) ca de exemplu în zona de mijloc a peretelui abdominal anterior, de deasupra orificiului ombilical până în „capul pieptului” (hernia epigastrică) sau în locul cicatricilor după alte operații pe abdomen (herniile incizionale sau eventrațiile). Herniile sunt datorate slăbirii peretelui abdominal care nu mai poate să mențină conținutul său „înăuntru” și „ceva iese în afara lui”. Musculatura peretelui abdominal are rolul, printre altele, să mențină închise toate structurile anatomice abdominale (organele interne) ca într-o cutie etanșă indiferent dacă acest lucru se petrece în repaus (când suntem culcați) sau în eforturi dintre cele mai diverse (mers, tuse, strănut,  defecație, exerciții fizice etc). Deci hernia este asimilată popular drept ceva „care iese” pe undeva și acolo ceva mic la început „se umflă” și se reduce ușor (o poți „împinge înăuntru”) iar ulterior crește treptat în dimensiuni. 

Dacă apar de la naștere, herniile sunt numite congenitale, iar dacă apar pe parcursul vieții sunt denumite hernii dobândite.

Herniile iau numele locului de apariție (inghinală, ombilicală, epigastrică, femurală), iar dacă apar după alte operații pe abdomen, sub cicatricea veche, se numesc hernii incizionale sau eventrații.

Rep.: Care sunt cauzele și cât de frecvente sunt herniile? 

Dr. F.G.: Afecțiunea este atât de răspândită în populație încât reprezintă cea mai frecventă patologie din serviciile de chirurgie din România și din întreaga lume. Se estimează că un milion de operații se fac în USA pentru hernii și peste 20 de milioane în întreagă lume pe an. În țara noastră cazurile operate de hernie pe an sunt în jur de 40.000.  Efortul fizic a fost considerat mult timp o cauză, iar patologiile expulzive o altă cauză (tușitorii cronici, bolnavii constipați, suferinzii de adenom de prostată, adică acelea în care prin efortul abdominal forțăm ceva. În mod normal, fiecare contracție a musculaturii abdominale produce în interiorul abdomenului o presiune. Ei i se opune peretele abdominal integru care nu permite exteriorizarea nici unui organ intra-abdominal. Când apar zone slabe în peretele abdominal, acest mecanism de protecție cedează și apar herniile ca exteriorizări ale conținutului din abdomen. De aceea, astăzi, patologiile expulzive expuse mai sus le considerăm drept momente de apariție și nu cauze, de vreme ce nu toți bolnavii care suferă de așa ceva fac hernie. Astfel, s-a constatat că în structura țesutului acestor bolnavi cu hernie apare un constituent „defect” – colagenul (substanța fundamentală a țesutului conjunctiv din fascie, mușchi, tendoane, capsulă etc.), care în loc să fie stabil, matur, elastic, este instabil, imatur și nu prea elastic. Ca urmare, putem spune că boala de colagen este congenitală, se poate transmite familial, sunt pacienți care au o predispoziție să facă hernie prin colagenul defect din structura lor. De asemenea, bolnavii obezi și fumătorii cronici, având tulburări de metabolism, au țesuturi mai slabe și sunt astfel predispuși la hernii. În cazul lor, plaga operatorie se vindecă mai slab și mai greu, existând astfel și risc mare de recidivă. 

Rep.: Oamenii se feresc să ajungă „la cuțit”. Se poate vindeca spontan hernia? Există alt tratament decât cel chirurgical?

Dr. F.G.: Dat fiind mecanismul de apariție a herniei, acel „defect”, apare de la sine înțeles că o dată instalată slăbiciunea peretelui abdominal ce-a permis „umflăturii” să apară, evoluția naturală a bolii este doar spre creșterea în dimensiuni atât a orificiului prin care a ieșit cât și a conținutului herniei. Hernia poate fi o stare temporară, când „se umflă din când în când” la diferite eforturi abdominale sau permanentă adică rămâne „umflată” tot timpul, dar poate fi redusă adică „împinsă înapoi” în abdomen. Dar dacă bolnavul poate face acest lucru un timp și nici nu-l doare asta nu înseamnă că boala poate fi neglijată. Efortul musculaturii abdominale fiind permanent și hernia se va produce permanent de când a apărut, adică se va mări continuu, astfel încât, evitând să ajungă la chirurg, pacientul riscă să ajungă la operație în regim de urgență, cu riscuri si complicații mai mari. În istoria ei, hernia se poate complica, conținutul ei nu mai poate fi „băgat înapoi” cu mâna, adică repus în abdomen el devenind mai mare decât volumul care, anterior, putea fi împins înapoi. Este complicația numită încarcerare. Apoi, în evoluție, încarcerarea se transformă în strangulare, care definește suferința herniei prin înreruperea vascularizației conținătorului. Conținutul din sacul de hernie (care este cel mai frecvent intestin sau „prapor”) este cel mai frecvent un organ din abdomen care are circulația lui de sânge si care-i asigură viabilitatea. Când el se „gâtuie” în sacul de hernie, circulația lui încetează și începe suferința lui care, în câteva ore, ajunge la gangrenă, adică moartea țesuturilor vii. Este ușor de înțeles că hernia complicată reprezintă o indicație chirurgicală de urgență cu riscuri mari.

Tratamentul herniei este exclusiv chirurgical. Zona slabă nu se va vindeca spontan sau cu alt „tratament”. O „ruptură” în peretele abdominal este o problemă cu soluție tehnică strict chirurgicală. Doar prin operație conținutul herniei este repus în abdomen și orificiul care a permis ieșirea ei în exterior este închis sau recalibrat încât să nu mai permită refacerea herniei. Deci recidiva reprezintă reapariția herniei în locul unde ea a fost operată anterior. Hernia poate recidiva de mai multe ori în același loc, adică operată de mai multe ori și reapărută. Din acest punct de vedere vom avea hernii primare, adică neoperate și hernii recidivate, adică operate, dar care s-au refăcut.

Doar hernia inghinală congenitală se poate vindeca spontan în primii ani de viață, la fel și hernia ombilicală de mici dimensiuni. Operația de refacere a peretelui abdominal poate fi relativ ușoară sau, în cazul herniilor mari sau gigante, poate fi o încercare dificilă pentru chirurg și pacient deopotrivă. Rezultatul unei operații bine făcute pentru o hernie de mici dimensiuni este aproape garantat, pe când în cazul unei hernii mari sau gigante rezultatul va fi mai puțin bun, dificultățile chirurgicale întrecând reușita și neputând să refacă peretele abdominal în întregimea și complexitatea sa. De aici indicația de-a accepta operația când hernia nu a ajuns la dimensiuni mari.

Rep.: Unde se localizează herniile?

Dr. F.G.: Cele mai frecvente localizări ale herniilor sunt în regiunea inghinală – cam 75% din cazuri. Hernia inghinală este foarte frecventă la bărbați. Peste un sfert dintre ei au riscul să dezvolte o hernie inghinală în timpul vieții, din motive anatomice: prin intermediul coridorului din grosimea peretelui abdominal (canal inghinal) trece un cordon, de grosimea unui deget, care coboară în scrot și care reprezintă locul prin care testiculul a migrat în timpul vieții intrauterine dintr-o localizare posterioară profundă (lombară) în una anterioară externă (scrotală). Când orificiile acestui canal se slăbesc si se lărgesc, ele permit angajarea altor formațiuni anatomice prin acest canal si apare o umflătură care este hernia inghinală. Aceasta poate fi congenitală, adică copilul o are de la naștere. Ea se datorează unui defect de maturizare care constă în persistența canalului care, după coborârea testiculului în scrot, nu se închide și avem o comunicare directă între cavitatea abdominală și testicul. Prin această comunicare anormală, congenitală, conținut din abdomen (intestin de ex.) ajunge ușor în scrot.

Regiunea ombilicală: cam 10-12 % din cazuri. Localizarea ombilicală („buric”) este mai cunoscută publicului larg. Este locul prin care, în timpul vieții intrauterine, fătul este hrănit de organismul mamei prin intermediul unor vase de sânge și de unde începea cordonul ombilical. Secționat la naștere, acesta se cicatriza până a deveni „buricul”. Dacă orificiul ombilical rămânea mai larg, copilul avea o hernie ombilicală de la naștere (congenitală). Orificiul ombilical se cicatrizează in mod normal și este mic dar în timpul vieții, la eforturile musculaturii abdominale, el se poate mări în diametru permițând ieșirea conținutului abdominal sub piele si apare hernia ombilicală dobândită (adică câștigată). 

Regiunea epigastrică: cam 5-6 % din cazuri. Este zona anatomică a peretelui abdominal anterior dintre ombilic și unghiul coastelor, acolo unde se unesc ele pe mijlocul abdomenului („în capul pieptului”). Pe această linie de mijloc pot apărea destul de frecvent mici „umflături” sub tegument. Cel mai frecvent este vorba de țesut adipos (grăsime) având aspect de „ciupercă”, adică un mic orificiu de ordinul milimetrilor și o „căciulă” de 1-2 cm, prea mare să mai poată intra înapoi spontan sau manual.

Regiunea femurală: cam 2-3 % din cazuri. Este zona de sub regiunea inghinală, amintită anterior, și se găsește la baza coapsei, în față. Mai precis exteriorizarea ei se face aici dar locul prin care „iese” e mai profund, sub ligamentul inghinal. Hernia femurală este mai frecventă la femei decât la bărbați, este mai dureroasă ca cea inghinală, nu atinge dimensiuni mari (1-3 cm), dar este redutabilă în a se complica cu strangulare fiindcă orificiul prin care iese este strâmt și nu permite lărgirea lui. De aici și indicația chirurgicală care nu trebuie temporizată și nu e de dorit să aștepte apariția complicației.

Herniile care apar după alte operații pe abdomen se numesc hernii incizionale sau eventrații, asa cum aminteam. Ele sunt destul de numeroase și reprezintă peste 10-12 % din toate operațiile pe abdomen. Concret, cicatricea de la sutura de închidere a abdomenului (după operații de colecist, stomac, intestin, organe genitale interne la femeie, apendice etc.) se slăbește, cedează, „se rupe” sub aceleași forțe date de contracția musculaturii peretelui abdominal și sub cicatrice apare  o „umflătură” moale care se reduce manual sau in poziția culcat. În majoritatea cazurilor, la inceput cicatricea cedează puțin și hernia e mică, dar crește mereu în dimensiuni până la a ceda complet, pe întreaga lungime. Deși ea a fost generată de inicizia făcută de chirurg, adică este o boală iatrogenă, medicul nu este singurul vinovat. Dacă bolnavii au patologii asociate importante (diabet, imunosupresie, tratament cu corticoizi, cancer, obezitate), există o predispoziție spre hernie. 

Rep.: Cum se „rezolvă” hernia? Operație clasică sau laparoscopică? 

Dr. F.G.: În ceea ce privește tratamentul herniilor, a existat o efervescență în ultimele decenii în a-l găsi pe cel cu cele mai bune rezultate, cu risc mic de recidivă și confort maxim pentru bolnavul operat. În fața unei hernii necomplicate unica soluție este operația, singura care repară „ruptura” din peretele abdominal și rezolvă hernia. Chirurgii pot face acest lucru prin suturi ale straturilor musculare slăbite din peretele abdominal sau prin aplicarea unei plase speciale care să întărească „zona slabă”, pe care s-o facă capabilă să reziste apoi presiunii din abdomen. A existat o perioadă „unică” în chirurgia herniilor până prin anii ’80-’90, când existau sute de metode chirurgicale care nu foloseau plasa. Se spunea că sunt atât de multe, fiindcă sunt toate la fel de bune. Astăzi, eu zic că erau atât de multe fiindcă toate erau la fel de proaste și arătau doar ignoranța și  importanța scăzută pe care chirurgii o acordau acestor hernii externe. Din acele sute de procedee au mai rămas azi valabile doar 2-3 care, din nefericire, nu prea sunt cunoscute de chirurgii de la noi.

În lipsa unei expertize științifice de bună calitate, și în România s-au făcut și, din nefericire, se mai folosesc și azi foarte multe procedee chirurgicale vechi, neperformante și care dau prea multe recidive. 

Rep.: Cu plasă sau fără plasă?

Dr. F.G.: Oricum am fi operați, trebuie cunoscut că hernia poate fi tratată chirurgical cu foarte bune rezultate. Este necesar însă să apelăm la un bun chirurg care cunoaște bine herniile și care folosește procedee dovedite a fi foarte eficiente, adică cele care dau o rată foarte mică de recidive. Este meritul agregării chirurgilor din Europa și din lume pe acest domeniu, prin înființarea societăților naționale de profil, ca și a celor europene și americane, care au expertizat domeniul și au trasat liniile de urmat, emițând cele mai performante procedee. In ultimele decenii, ca urmare a rezultatului nesatisfăcător al acelor procedee de sutură simplă, s-au dezvoltat pe scară largă procedeele protetice adică a operațiilor care folosesc plasele sintetice (din polipropilenă) ca înlocuitori ale țesuturilor slabe vinovate de  herniere. Prin ochiurile plasei se produce inclavarea-cicatrizarea ei rezultând un țesut nou, mai rezistent, perfect tolerat de organism (exceptând infecția, nu se cunosc situații de respingere a plasei). Există azi peste 200 de modele de plase, vorbim despre o piață de 8 miliarde de dolari anual numai în China. La noi în țară plasele sunt chiar ieftine, mergând de la 100 de lei, plasele pentru rezolvarea herniilor inghinale, la 300-400 de lei, cele pentru eventrații. Actualmente, în lume există foarte puține proceduri chirurgicale eficiente pentru hernii care nu folosesc plasa, iar eventrațiile, adică herniile incizionale, se operează azi exclusiv cu plasă. 

Nu trebuie să fiți îngrijorați de posibilitatea de-a avea o plasă în peretele dumneavoastră abdominal. Există azi plase atât de performante încât neajunsurile sunt nesemnificative, iar rezultatele sunt foarte bune. Plasa se poate pune în peretele abdominal prin: operație deschisă (prin tăietură) în care plasa se montează la vedere directă, în față defectului din peretele abdominal dar și laparoscopic, procedeu în care operația se desfășoară în interiorul abdomenului și imaginile se transmit la un televizor aflat la capul bolnavului care se operează. Prin mini incizii (tăieturi) se introduc instrumentele, camera de luat vederi și plasa care se montează în spatele peretelui abdominal să acopere defectul care a produs hernia. Operația deschisă, prin tăietură, se poate face în orice tip de anestezie începând cu cea mai ieftină și terminând cu cea mai scumpă: locală, spinală (de la locul înțepăturii în coloana vertebrală lombară mai jos nu se mai simte nimic) sau generală. Operația laparoscopică se execută doar în anestezie generală. De aici și costuri diferite pentru fiecare tip de operație, tip de plasă sau felul anesteziei.

Nu mergeți la chirurg cu idei preconcepute (cu plasă sau fără plasă, operație deschisă sau operație laparoscopică etc.). Principala problemă e însă să alegeți un chirurg priceput în hernie în care să aveți încredere și să-l lăsați să facă ce știe el mai bine pentru binele dumneavoastră. Dar dacă medicul vă propune o operație fără plasă trebuie să aveți suspiciuni, garanții nu veți primi. Operația de hernie durează, în medie, 1-1,5 h. După ea bolnavul își reia activitățile curente în câteva zile (2-4) iar lucrul se reîncepe în 7-10 zile. Dacă se operează laparoscopic, timpul de refacere e scurt, fiindcă tăieturile pe abdomen sunt foarte mici.

Rep.: De ce dumneavoastră și nu alt chirurg?

Dr. F.G.: Cu cât e hernia mai mare, recidivată (chiar de mai multe ori) cu atât mai mult se cere o „pricepere” mai mare din partea chirurgului care vă operează! Din nefericire, plasa nu este un panaceu, nu oferă doar satisfacții chirurgicale, fiindcă nu este inertă biologic în organismul uman. Ea își poate schimba forma, așezarea, se vălurează, se strânge, dezvelind zona pe care ar trebui să o protejeze, migrează și nu își mai îndeplinește scopul pentru care a fost pusă. Astfel a apărut o nouă patologie produsă de aceste plase, ce impune o nouă abordare de specialitate (deși operația cu plasă este destul de frecventă, nu orice chirurg știe să trateze aceste complicații care pot apare). De aici necesitatea de-a stăpâni chirurgia protetică foarte bine adică să fii pregătit ca și chirurg să rezolvi posibilele complicații. 

În decursul a peste 20 de ani de chirurgie dedicați herniilor și eventrațiilor am acumulat o experiență deosebită, atât în țară, cât și în străinătate. Am obținut titlul de doctor în medicină cu o temă din acest capitol de chirurgie. M-am dedicat herniilor adică am devenit „expert” în hernii și toate cele învățate despre ele le-am scris în cele două monografii – una în două volume – apărute în anii 1999, 2006 și 2010. Ca vicepreședinte și membru fondator, am „pus umărul” și am înființat Societatea de Hernii din România si Asociația Română de Chirurgie a Defectelor Parietale tocmai pentru a ridica standardul în tratamentul acestor boli. Trecut în rezervă la 55 de ani, conform legii, dat fiind gradul de colonel, am devenit persoană fizica autorizată (PFA) și am decis să-mi continui cariera, venind de la Cluj la Spitalul Medlife din Brașov. Aici operăm prin proceduri performante hernii primare sau recidivate, eventrații, fie ele mai simple sau mai complicate, după multe operații fără plasă dar și după altele cu plasă, având drept pacienți tratați cu reușită și bolnavi de 90 de ani, nu doar brașoveni, ci și din țară sau chiar din străinătate. Intr-un domeniu chirurgical marcat de prea multe nereușite (a se citi „recidive”) noi vă oferim o garanție în plus. Dotările noastre sunt ultramoderne, iar facilitățile chirurgicale demne de invidiat pentru orice chirurg.